Elektroniczne zgłoszenie
usługi serwisowej

Dane Klienta:

Imię i Nazwisko

E-mail

Numer telefonu

Nazwa ulicy, numer domu/lokalu

Miasto

Kod pocztowy

NIP

Adres stacjonowania maszyny

Powód zgłoszenia:

Przegląd

Naprawa / Awaria

Zakres prac do wykonania

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez PHU Rolmax Gabriel Kurzyna w celu kontaktu ze mną.

4 + 6 = ?